بیمارستان ولی عصر کازرون

بسمه تعالی

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان فارس

بیمارستان حضرت ولیعصر (عج) کازرون

فرم ثبت گزارش خطا

نام بخش گزارش دهنده :

رده شغلی فرد خطا کننده:

تاریخ و شیفت:

خطا نزدیک به وقوع بوده

خطا اتفاق افتاده

عنوان خطا بطور خلاصه :

شدت خطای رخ داده :

در حد Sentinel ( فاجعه آمیز )

متوسط

کم

عوارض و مشکلات ایجاد شده:

عوامل ایجاد کننده خطا:

تذکر:در صورتیکه خطا آسیب جدی داشته یا بصورت حادثه غیر معمول ( Incidence ) ، واکنش دارویی (ADR )ویا واکنش به خون بوده علاوه بر گزارش به سوپروایزر فرم های مربوطه را تکمیل نمائید.

ریکپچا 14